domingo, 7 de agosto de 2011

Criterios de Diagnóstico de Retraso Mental o Discapacidad Intelectual - (parte IV)



Criterios de Diagnóstico de Retraso Mental o Discapacidad Intelectual

[22] Las personas con retraso mental son tan diferentes una de otra como lo es entre sí el resto de la población. El retraso mental no es una condicion que separe a los sujetos afectados del resto de las personas, pues más que un estado cualitativamente distinto de la normalidad, se aloja en un continuo junto a ella [22]




[10] CINCO PREMISAS ESENCIALES
Las siguientes cinco premisas son esenciales par la aplicación de la definición actual de retraso mental:

  1. Las limitaciones en el funcionamiento actual deben ser consideradas en el contexto de los ambientes comunitarios típicos de los igualeslen edad y cultura.
  2. Una evaluación válida ha de tener en cuenta la diversidad cultural y lingüística, así como las diferencias en comunicación y en aspectos sensoriales, motores y comportamentales
  3. En un individuo las limitaciones a menudo coexisten con las capacidades.
  4. Un propósito importante de describir las limitaciones es desarrollar un perfil de los apoyos necesarios.
  5. Si se ofrecen los apoyos personalizados apropiados durante un periodo prolongado, el funcionamiento vital de la persona con retraso mental generalmente mejorará. [10]



[10] EL MODELO TEÓRICO MULTIDIMENSIONAL

La definición de 2002 (AAMR 10ma edición) de retraso mental se basa en un modelo teórico multidimensional (mostrado en la Figura 1). Este modelo es importante porque proporciona un modo de ver al individuo con retraso mental no unidimensional, sino más complejo y más real. Proporciona un modelo para describir a un individuo a lo largo de cinco dimensiones que comprenden todos los aspectos del individuo y del mundo en el que vive.
Este modelo se hace operativo cuando un equipo describe las capacidades y limitaciones del individuo para cada una de las cinco dimensiones. Estas descripciones son clave porque sirven de base para planificar los apoyos que mejorarán el funcionamiento diario.
Este modelo emplea los tres componentes clave de:
  • la persona;
  • el ambiente de la persona;
  • y los apoyos de la persona. 
Sin embargo organiza estos elementos clave en un modelo multidimensional en el que las 5 dimensiones se ven filtradas o incrementadas por los apoyos para determinar el funcionamiento individual de la persona. En otras palabras, el funcionamiento de un individuo es considerado a través del prisma de los apoyos existentes. Los apoyos pueden jugar un papel mediacional en el funcionamiento de un individuo.
Nótese que si bien los apoyos pueden influenciar el funcionamiento, el funcionamiento puede también influenciar los apoyos.

El modelo teórico de la figura 1 refleja las relaciones entre el funcionamiento individual, los apoyos y las cinco dimensiones. Estas cinco dimensiones son:

1. Capacidades Intelectuales;
2. Conducta Adaptativa,
3. Participación, Interacciones y Roles Sociales;
4. Salud; y
5. Contexto. [10]


Figura 1  [10]
* Obs: se utiliza el término Retraso Mental dado que así figura en el texto original. Actualmente se prefiere la denominación de Discapacidad Intelectual, tal como lo propone la American Association of Mental Retardation (AAMR),que ha pasado a llamarse American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD), 2007.    (http://www.aaidd.org)


Detalle de los Criterios de diagnóstico actuales:
(basado en la 10ma versión de la AAMR)

[10] En resumen, la evaluación debe seguir la siguiente estructura:
Existen tres funciones principales de la evaluación:
(1) diagnóstico
(2) clasificación, y
(3) planificación de apoyos para la persona.

Cada función tiene varios propósitos posibles, que van desde el establecimiento de la elegibilidad de unos servicios y la investigación,
a la organización de información y al desarrollo de un plan para la provisión de apoyos individualizados.

Función 1:
Diagnóstico:
Registrar la evaluación de los 3 elementos principales de la definición de retraso mental. Registrar previas evaluaciones, errores e información del individuo y de otros significativos:

a) funcionamiento intelectual
b) conducta adaptativa
c) edad de aparición

Función 2:
Clasificación y descripción: registrar las capacidades y limitaciones del individuo en 5 áreas o dimensiones:
1) capacidades intelectuales
2) conducta adaptativa
3) participación , interacción y roles sociales
4) salud
5) contexto (ambiente y cultura)

Función 3:
Perfil de necesidades de apoyo:
Permite la construcción de un perfil de necesidades en torno a 9 áreas clave de apoyo:
1) desarrollo humano
2) enseñanza y educación
3) vida en el hogar
4) vida en la comunidad
5) empleo
6) salud y seguridad
7) conductual
8) social
9) protección y defensa [10]


[10] Las 5 dimensiones:

DIMENSIÓN I: Capacidades Intelectuales
La inteligencia es una capacidad mental general que comprende el razonamiento, la planificación, la solución de problemas, el pensamiento abstracto, la comprensión de ideas complejas, la rapidez de aprendizaje y el aprendizaje a partir de la experiencia. La inteligencia no es únicamente el aprendizaje de un libro, una habilidad académica concreta o unas capacidades para superar unos tests. Por el contrario, refleja una capacidad más amplia y profunda y para comprender nuestro entorno -enterarse de las cosas, comprenderlas, saber lo que hacer-. Así, el concepto de inteligencia representa un intento de clarificar, organizar y explicar cómo y por qué los individuos difieren en su capacidad para comprender ideas complejas, adaptarse eficazmente a sus entornos, aprender a partir de la experiencia, emplear diferentes formas de razonamiento y superar obstáculos mediante el pensamiento y la comunicación.
Las limitaciones en inteligencia se deben considerar a la luz de las otras cuatro dimensiones: Conducta Adaptativa; Participación, Interacciones y Roles Sociales; Salud; y Contexto.
La medición de la inteligencia puede tener diferente relevancia, dependiendo de si se está considerando con objetivos diagnósticos o clasificatorios; Aunque lejos de ser perfecta, la mejor medida actual del funcionamiento intelectual son las puntuaciones de CI obtenidas de instrumentos de evaluación apropiados.
Para la realización de un diagnóstico, las limitaciones significativas en inteligencia se han de determinar mediante el empleo de pruebas estandarizadas baremadas con la población general.


DIMENSIÓN II: Conducta Adaptativa (Habilidades Conceptuales, Sociales y Prácticas)
La conducta adaptativa es el .conjunto de habilidades conceptuales, sociales y prácticas que han sido aprendidas por las personas para funcionar en sus vidas diarias. Las limitaciones en habilidades adaptativas a menudo coexisten con puntos fuertes en otras áreas de habilidades adaptativas. Las capacidades y limitaciones |en habilidades adaptativas de una persona se deben evidenciar en los ambientes comunitarios y culturales típicos para sus iguales en edad y se .deben asociar a necesidades de apoyos individualizados. En la tabla a continuación se ofrecen ejemplos de habilidades adaptativas conceptuales, sociales y prácticas.
Las limitaciones en la conducta adaptativa afectan tanto a la vida diaria como a la capacidad de responder a cambios vitales y a demandas ambientales.
Las limitaciones en la conducta adaptativa se deben considerar a la luz de las otras cuatro dimensiones: Capacidades Intelectuales; Participación, Interacciones y Roles Sociales; Salud; y Contexto.

Ejemplos de Habilidades Adaptativas Conceptuales, Sociales y Prácticas:
1 . Habilidades conductuales adaptativas conceptuales
a. lenguaje receptivo
b. lenguaje expresivo
c. lectura
d. escritura
e. conceptos relacionados con el dinero
f. autodirección
e. otras
2. Habilidades Conductuales Adaptativas Sociales
a. interpersonal
b. responsabilidad
c. autoestima
d. ingenuidad
e. inocencia
f. seguimiento de reglas
g. obediencia de leyes
h. evitación de la victimización
i. otras
3. Habilidades Conductuales Adaptativas Prácticas:
a. Actividades de la vida diaria
1) comida
2) transferencia/movilidad
3) aseo
4) vestido
b. Actividades instrumentales de la vida diaria:
1) preparación de comidas
2) limpieza de la casa
3) transporte
4) toma de medicación
5) manejo del dinero ,
6) uso del teléfono
c. Habilidades ocupacionales
d. Mantenimiento de ambientes saludables
La presencia o ausencia de habilidades adaptativas puede tener diferente relevancia, dependiendo de si se persiguen objetivos diagnósticos, clasifícatenos o la planificación de apoyos.
Para realizar un diagnóstico, las limitaciones significativas en conducta adaptativa se deben establecer mediante el empleo de pruebas estandarizadas baremadas con la población general, lo que incluye a personas con y sin discapacidades


DIMENSIÓN III: Participación , Interacciones y Roles Sociales
Los ambientes son entornos específicos en los que una persona vive, aprende, juega, trabaja, se socializa e interactúa. Los ambientes positivos promueven el crecimiento, desarrollo y bienestar. Para personas con retraso mental, los ambientes positivos son los habituales para sus iguales en edad y son consistentes con su cultura y lenguaje. Una persona con retraso mental tiene más probabilidades de participar socialmente, interactuar y asumir un rol social valorado en un ambiente positivo -una parte esencial de la plena participación en la vida-.
La participación e interacciones se determinan mejor observado directamente la implicación de una persona en actividades diarias -la interacción del individuo con sus mundos materiales y sociales- ¿Está el individuo implicado activamente (asistiendo a, interactuando con, participando en) sus ambientes?
Los roles sociales se refieren a un conjunto de actividades valoradas normales para un grupo específico de edad. Los roles sociales o actividades pueden tener lugar en entornos de vivienda, contextos de empleo, educativos, contextos comunitarios o de ocio y tiempo libre, y pueden requerir una determinada salud. Para jóvenes, asistir a la escuela es una actividad valiosa relacionada con la edad, mientras que para adultos, la vida y el trabajo en la comunidad son actividades valiosas.
La participación, interacciones y roles sociales están influenciados en gran medida por las oportunidades disponibles para el individuo. La participación alude a la implicación del individuo en la realización de tareas en situaciones vitales reales. Ello denota el grado de implicación, incluyendo la respuesta de la sociedad al nivel de funcionamiento del individuo.
La falta de participación e interacciones pueden originarse de obstáculos en los recursos disponibles o accesibles o en las adaptaciones y/o servicios.
La falta de participación e interacciones limita frecuentemente el logro de roles sociales válidos.


DIMENSIÓN IV: SALUD (Salud Física, Salud Mental y Factores Etiológicos)
Salud Física y Mental. La salud se define como un bienestar físico, mental y social. Las condiciones de salud física y mental influencian el funcionamiento humano a lo largo de las otras cuatro físico, mental y social dimensiones: Capacidades Intelectuales, Conducta Adaptativa; Participación, Interacciones y Roles Sociales; y Contexto.
Para las personas con retraso mental, los efectos de la salud física y mental en el funcionamiento van desde muy facilitadores a muy inhibidores.
Algunos individuos disfrutan de una salud robusta, sin limitaciones significativas en la actividad. Pueden participar plenamente en actividades diarias. Algunos individuos tienen limitaciones de salud significativas, como la epilepsia o la parálisis cerebral, que restringen su movilidad y nutrición y pueden comprorneter severamente sus actividades personales y su participación social. Algunos individuos pueden tener limitaciones asociadas a una enfermedad mental.
Los ambientes donde los individuos viven, aprenden, trabajan, juegan, se socializan e interactúan con los demás (factores contextúales) influencian el grado en que son capaces de funcionar y participar. Los factores ambientales pueden crear peligros o no ofrecer apoyo al individuo.
Algunos individuos pueden no ser capaces dé reconocer problemas de salud ¡física y mental. Pueden tener problemas para negociar con el sistema de salud física o mental, para comunicar sus síntomas y sentimientos y para comprender los planes de tratamiento.
Etiología: El Sistema 2002 presenta un constructo multifactorial de la etiología de retraso mental en sustitución de enfoques históricos previos que dividían la etiología en dos amplios grupos: retraso mental de origen biológico y retraso mental debido a una desventaja social. La etiología se considera un constructo multifactorial compuesto por factores de riesgo biomédicos, sociales, conductuales y educativos, que interactúan a lo largo del tiempo -incluyendo a lo largo de la vida del individuo y entre generaciones de padres a hijos-.
El enfoque multifactorial de la etiología amplía la lista de factores causales en el retraso mental en dos direcciones: tipos eje factores y momento de ocurrencia de los mismos. Los tipos de factores se amplían a cuatro grupos:
1. factores biomédicos -que se relacionan con procesos biológicos, como trastornos genéticos o nutrición-;
2. factores sociales -que se relacionan con interacciones sociales y familiares, como son la estimulación y los niveles de respuesta
3. factores conductuales -que se relacionan con conductas causales potenciales, como son las actividades peligrosas (lesivas) de abuso de sustancias por parte de la madre; y
4. factores educativos -que se relacionan con la disponibilidad de apoyos educativos que promueven el desarrollo mental y el desarrollo de habilidades adaptativas-.

Los factores causales pueden afectar (a) a los padres de las personas con retraso mental, (b) a la persona con retraso mental, (c) a ambos. Esto se denomina causación intergeneracional. Los factores presentes durante una generación pueden influenciar los resultados en la siguiente. La comprensión de la causación intergeneracional puede llevar a la provisión de apoyos que ayuden a prevenir y a revertir los efectos de ambientes adversos.
Los múltiples factores y la causación intergeneracional tienen importantes implicaciones para los individuos a tres niveles de prevención: (a) primaria, lo que implica la prevención de la condición que de otro modo originaría retraso mental; (b) secundaria, que implica acciones para prevenir el que una condición existente origine retraso mental; y (c) terciaria, que implica acciones para reducir la severidad de las deficiencias en el funcionamiento asociadas con la etiología o a prevenir condiciones secundarias.
La condiciones de salud física y mental pueden afectar a la evaluación de la inteligencia y de la conducta adaptativa (e.g. deficiencias en el estado de alerta causado por trastornos del sueño o por deficiencias nutricionales): medicamentos como los anticonvulsivos y la medicación psicotrópica, pueden afectar al rendimiento (e.g. cansancio y fatiga que afectarán al rendimiento en un test).
La evaluación de la conducta adaptativa se puede ver afectada por una medicación que afecte a las habilidades motoras gruesas o finas o por condiciones motoras orales que influyan en las habilidades comunicativas.
La evaluación de los apoyos necesarios se puede ver influenciada por condiciones de salud física y mental. Las personas con retraso mental pueden requerir apoyos relacionados con la salud para promover su funcionamiento y participación, para superar limitaciones en la movilidad (e.g. lugares de trabajo accesibles en silla de ruedas), o para la seguridad (e.g. adaptaciones para prevenir lesiones provocadas por crisis epilépticas).
Se debe emplear un enfoque multifactorial para la etiología.


DIMENSIÓN V: CONTEXTO (Ambientes y Cultura)
El contexto describe las condiciones interrelacionadas bajo las que las personas viven sus vidas diarias. El contexto, tal y como es empleado en el Sistema de 2002 representa una perspectiva ecológica que implica al menos tres niveles diferentes:
(a) microsistema -el entorno social inmediato, que incluye a la persona, a la familia y /o a los defensores;
(b) mesosislema -el vecindario, la Comunidad o las organizaciones que ofrecen servicios educativos o de habilitación o apoyos-; y
(c) macrosistema o megasistema -el sistema más amplio.
 Proporcionar Oportunidades: Ofrecer servicios y apoyos educativos, de vivienda, trabajo y de ocio y tiempo en entornos integrados crea situaciones que permiten a la persona el crecimiento y desarrollo. Estas oportunidades implican: (a) presencia en la comunidad -compartir los lugares ordinarios que definen la vida en la comunidad-; (b) elección –la experiencia de la autonomía, toma de decisiones y control-; (c) competencia -la oportunidad de aprender y desempeñar actividades funcionales y significativas; (d) respeto -el hecho de ocupar un lugar valorado en la propia comunidad-; y (e) participación en la comunidad –la experiencia de ser parte de una red creciente de familia y amigos-.
Potenciar el Bienestar: Recientes esfuerzos para identificar factores ambientales que promueven el bienestar sugieren la importancia de la salud y seguridad personal, el bienestar material y la seguridad financiera, las actividades comunitarias y cívicas, el ocio y el tiempo libre saludables, la estimulación y el desarrollo cognitivo, y el trabajo interesante, recompensante y valioso. Además, uno de los aspectos más importantes de todo ambiente es su estabilidad y sus aspectos relacionados de predictibilidad y control.
Varios de nuestros valores y premisas sobre la conducta están afectados por el ambiente y la cultura, incluyendo nuestra relación con la naturaleza, nuestro sentido y orientación temporal, las relaciones que tenemos con los demás, nuestro sentido de uno mismo, el uso del dinero, el estilo de pensamiento, y la provisión de apoyos formales o informales.
El contexto se ha de considerar a la luz de las otras cuatro dimensiones: Capacidades Intelectuales, Conducta Adaptativa; Participación, Interacciones y Roles Sociales; y Contexto. El contexto puede tener diferente importancia, dependiendo de si se tienen propósitos diagnósticos, clasificatorios o de planificación de apoyos.
La evaluación del contexto, aunque normalmente no se realiza con pruebas estandarizadas, es un componente necesario del juicio clínico y es clave para entender el funcionamiento del individuo y la provisión de apoyos individualizados.[10]




La idea de presentar en forma bastante extensa los criterios de diagnosticos actuales basados en la AAMR o AAIDD tiene como fin preguntarnos si los profesionales que consultamos respecto a la existencia o no de retraso mental realmente están en condiciones de aplicar todos los conceptos aqui expuestos...




Fuentes Consultadas:
[10] Retraso Mental: Definición, Clasificación, y Sistemas de Apoyos, Libro de trabajo 10a Edición AAMR, Traducción al español por M.A. Verdugo y C. Jenaro.2002.-
[22] Manual de evaluación en psicología clínica y de la salud
Gualberto Buela-Casal, Vicente E. Caballo, J. Carlos Sierra – 1996
en Google Books

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